Detta är min svenska översättning av det engelska originaldokumentet. Publiceras med tillstånd av författaren Peter Warmingham och ThyroidScience.com.

Detta är del 4 – klicka här för att läsa del 1 - del 2 – del 3.

Diskussion

Vid diabetes, bestäms rätt dos insulin genom att regelbundet kontrollera blodets blodsockernivå. Blodsockermätningen är en direkt kontroll på den efterföljande effekten av insulin och inga störande mätningar är inblandade. Vid hypotyreos, å andra sidan, är den enda mätningen som är likvärdig med blodsockermätningen i exemplet med insulin, som ger “downstream-effekt” av sköldkörtelhormon på metaboliska processer i celler, den basala kroppstemperaturen [7] och mätningar på ämnesomsättningen  [3,8,9,10].

Det är dock vanligare att läkare som behandlar hypotyreos drar slutsatsen att nivån av sköldkörtelhormon i cellerna är normal genom mätning “upstream” av nivåerna av T3/T4 i blodet. Detta är ingen tillförlitlig slutsats eftersom många mekanismer av sköldkörtelhormonresistens väsentligen kan förändra förhållandet mellan nivåerna av T3/T4 i cellerna och i blodet, som Tjorve et al. har beskrivit [3].

När nivåerna av T3/T4 i blodet sedan tolkas utifrån en mätning av TSH istället för att mätas direkt, har slutsats i två nivåer ägt rum, vars resultat bör behandlas med stark misstanke.

Slutsatser

1. Nivån av TSH ensamt är giltigt endast när patienten inte står på behandling med sköldkörtelhormon, men även då finns det slutsatser i två nivåer mellan nivån av TSH och nivån av sköldkörtelhormon i cellerna. Med dubbla slutsatser kommer det finnas många feltolkningar.

2. Känsligheten på TSH-värdet varierar relativt till börvärdet, och är minst känslig i regionen kring börvärdet.

3. Hypothyroida patienter vars sköldkörtelhormondos regleras mot nivån av TSH ensamt bibehålls i ett underbehandlat tillstånd och det är korrekt att de hävdar sig må bättre på en högre dos. Därför ska hypothyroida patienter inte få sina sköldkörtelhormondoser inställda med hänvisning till sina TSH värden.

4. Kliniska studier bör genomföras för att bekräfta hypotesen som presenteras i detta dokument.

Referenser

1. Saravanan, P., Chau, F., Roberts, V., et al.: Psychological well-being in patients on “adequate” doses of l-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. Clin. Endocrinol., 87:577–585, 2002.

2. Hoermann, R., Eckl, W., Hoermann, C., et al.: Complex relationship between free thyroxine and TSH in the regulation of thyroid function. Eur. J. Endocrinol., 162(6):1123-1129, 2010.

3. Tjorve, E., Tjorve, K.M.C., Olsen, J.O., et al.: On commoness and rarity of thyroid hormone resistance: a discussion based on the mechanisms of reduced sensitivity in peripheral tissues. Med. Hypotheses, 69(4):913-921, 2007.

4. Wondisford, F.E., Steinfelder, H.J., Nations, M., et al.: AP-1 antagonizes thyroid hormone receptor action on the thyrotropin b-subunit gene. J. Biol. Chem., 268:2749–2754, 1993.

5. Shibusawa, N., Yamada, M., Monden, J.H.T., et al.: Pituitary thyrotrophs: ontogeny study of congenital tertiary hypothyroidism in requirement of thyrotropin-releasing hormone for the postnatal functions of pituitary thyrotrophs: ontogeny study of congenital tertiary hypothyroidism in mice. Mol. Endocrinol., 14:137-146, 2000.

6. Inada, M. and Nishikawa, M.: Thyroid hormone metabolism. Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi, 20;69(1):9-15, 1993.

7. Barnes, B.: Basal temperature versus basal metabolism. JAMA., 119:1072-1074, 1942.

8. Liverini, G., Iossa, S., and Barletta, A.: Relationship between resting metabolism and hepatic metabolism: effect of hypothyroidism and 24 hours fasting. Horm. Res., 38(3-4):154-159, 1992.

9. Johnson, A.B., Webber, J., Mansell, P., Gallen, I., Allison, S.P., and Macdonald, I.: Cardiovascular and metabolic responses to adrenaline infusion in patients with short-term hypothyroidism. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 43(6):747-751, 1995.

10. Kaplan, M.M., Swartz, S.L., and Larsen, P.R.: Partial peripheral resistance to thyroid hormones. Am. J. Med., 70:1115-1121, 1981.

11. Kaplan, M.M., Sarne, D.H., and Schneider, A.B.: Editorial: in search of the impossible dream? Thyroid hormone replacement therapy that treats all symptoms in all hypothyroid patients. J. Clin. Endocrinol. Metab., 88:4540–4542, 2003.

12. Igoe, D., Duffy, M.J., and McKenna, T.J.: TSH as an index of L-thyroxine replacement and suppression therapy. Ir. J. Med. Sci., 161(12):684-686, 1992.

Kommentarer?

.-.-.

Figur 3 illustrerar exakt kompensation, där ökningen av exogent intag av T4/T3 motsvaras av en minskning i sköldkörtelproduktionen upp till den punkt där undertryckt TSH uppstår. På grund av effekten av återkopplingen, kan alltså ett undertryckt TSH när patienten står på medicinering, inte nödvändigtvis tolkas så att patienten är hypertyreoid – såvida inte den exogena dosen verkligen är överdrivet hög. Det är faktiskt ganska troligt att nivåerna av T3/T4 i blodet inte alls har ökat.

Överkompensering i återkopplingen

Figur 4 illustrerar överkompensation där minskningen av den endogena T3/T4-produktionen överstiger ökningen av den exogena dosen. Man kan se att nivåerna av T3/T4 i blodet minskar fram till den punkt där helt undertryckt TSH inträffar. Det är också tydligt att nivåerna av T3/T4 i blodet inte överstiger nivån före behandling förrän den exogena dosen överstiger vad som krävs för att bara orsaka ett helt undertryckt TSH.

Underkompensering i återkopplingen

Underkompensation, där minskningen av den endogena T3/T4-produktionen överskrids med ökningen av den exogena T3/T4-dosen, illustreras i Figur 5. Trots att det kan se ut som att det finns en ökning i nivåerna av T3 och T4 i blodet i förhållande till nivån före behandling, upp till helt undertryckt TSH, så dras inte full nytta av behandlingen förrän den exogena doseringen överstiger vad som krävs för undertryckt TSH. Återigen behöver inte ett undertryckt TSH nödvändigtvis innebära att patienten är hypertyreoid. Dessutom, medan det kan finnas en blygsam minskning i svårighetsgraden av patientens symptom ända fram till undertryckt TSH, så kan denna minskning mycket väl vara mindre än vad läkaren hoppats på.

I den föregående analysen har det antagits, för tydlighetens skull, att det finns ett omvänt logaritmisk relation mellan T4 och TSH. Professor Rudolf Hoermann et al. har påvisat  mycket mer dynamiska och icke-linjära samband mellan T4 och TSH [2].  Vissa experter har talat om ”den utsökta känsligheten hos TSH ”. Den nya modellen som föreslås av Professor Rudolf Hoermann et al. [2], visar dock att ”reaktionen på TSH beror på avvikelsen i cirkulerande fritt T4 från ett optimalt börvärde och kan visa sig mindre kraftfullt vartefter storleken på avvikelsen minskar”. Figur 3 måste därför ändras i enlighet med figur 6 (en bitvis linjär presentation av relationen T4/TSH har använts för tydlighetens skull).

Emellertid; läkare som ställer in dosen av sköldkörtelhormon på en nivå som minskar TSH till mitten av referensen kommer, om än omedvetet, att arbeta i den del av TSH/T4-förhållandet där TSH-responsen är som svagast. Detta kommer att förvärra fel och osäkerheter inblandade vid användning av nivån av TSH för att ställa in dosen sköldkörtelhormon.

(Fortsättningen följer i del 4)

Dock, när en hypothyroid patient börjar på en låg dos av sköldkörtelhormon, börjar återkopplingen att kompensera för den exogena försörjningen av T3/T4. Återkopplingen kompenserar genom minskning av TSH och därmed den endogena T3/T4-produktionen, som visas i figur 3. I takt med att den exogena dosen ökar ytterligare, minskar TSH, men nivåerna av T3/T4 i blodet börjar inte öka förrän TSH undertrycks helt. Ett undertryckt TSH behöver därför inte nödvändigtvis innebära, att patienten har blivit hypertyreoid med de risker som nämns ovan.

(Fortsättning följer i del 2)