”Hypotyreos typ 2 – finns det?” var titeln på endokrinolog Ove Törrings föredrag den 2 december 2010 under Medicinska Riksstämman i Göteborg, som drog fullt hus i en av symposiesalarna på Svenska Mässan. Här följer ett referat, redaktörens reflektioner i kursivt.
Symposiet inleddes dock med Tom Lundahl, överläkare och verksamhetschef för avdelningen Klinisk kemi, landstinget Halland. Han berättade att han för ett par år sedan bestämde sig för att undersöka vad som egentligen är ett normalt TSH-värde i Sverige, och i studien kommit fram till ett referensintervall på 0,59–3,72 mmol/L (TPO-positiva exkluderade), med den mätmetod som användes på detta lab. Tom Lundahl menar att en övre gräns i Sverige bör ligga mellan 2,72 till 3,72 mmol/L – beroende på vilken mätmetod som används.
Det skulle innebära att de lab som idag har en övre gräns på 4,5 borde sänka denna till 3,72 och där den istället ligger på 3,5 är 2,72 en mer korrekt gräns för när behandling bör övervägas.
Denna TSH-gräns, som tidigare låg på 10 för att sänkas till 5, sedan till 4,5, 4 och 3,5 på vissa lab, kommer INTE att sänkas mer, säger Tom Lundahl bestämt. Däremot är TSH-värdet av begränsat värde för enskilda patienter, eftersom referensvärdet är ett snitt beräknat på en populationsgrupp, och avvikelser förekommer.
Längre liv med lätt förhöjt TSH?
Både Tom Lundahl och Bengt Hallengren, docent och överläkare på Endokrinologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Malmö och föreläsare nummer två, pekade på att det finns ett samband mellan ett lätt förhöjt TSH och överlevnad hos äldre, det vill säga att ett lätt förhöjt TSH kan ha ett överlevnadsvärde. Kanske för att kroppen går på sparlåga?
Det är alltså inte självklart att man ska behandla vid så kallad subklinisk hypotyreos (lätt förhöjt TSH men normalt T4) såvida det inte finns symtom som inte direkt kan kopplas till någon annan faktor.
Men man har också sett en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom hos yngre och medelålders vid subklinisk hypotyreos. Och det finns studier som visar att det ”onda” LDL-kolesterolet och endotelfunktionen (kärlens elasticitet) förbättras genom behandling med T4 (Levaxin) hos subkliniska hypotyreospatienter.
När det gäller psykiska och subjektiva symtom finns det både studier som visar att tillskott av T4 inte ger bättre effekt än placebo, och andra som visar att T4 kan ha effekt för vissa. 25 procent av subkliniska hypotyreospatienter förbättrades i sin psykiska och subjektiva hälsa i en studie som professor Ernst Nyström utfört.
Vid en misstänkt subklinisk hypotyreos ska läkare ta nya prover inom 3–6 månader och då även TPOak, menar Bengt Hallengren. Är TSH fortsatt lätt förhöjt (för individen, vilket kan vara svårt att veta om personen inte tagit TSH-prov ett par gånger tidigare) och TPOak positivt kan behandling med T4 provas. Tilläggsindikationer är om patienten är gravid eller önskar att bli det, om hon lider av ovariell dysfunktion med infertilitet, vid återkommande missfall, förhöjda blodfetter eller annan kardiovaskulär dysfunktion, vid struma och/eller annan autoimmun sjukdom.
Fungerar Levaxinbehandling tillfredsställande? Frågar sig Hallengren.
Trots att Levaxinpatienten har medicinerat sig till bra värden mår denne i genomsnitt sämre än individer som inte medicinerar. En stor metaanalys från 2006, där man gått igenom elva studier med sammanlagt 1216 patienter, visade ingen skillnad i måendet för dem som fick tillägg av T3 (Liothyronin) i sin behandling. En dansk välgjord studie som publicerades 2009 visade dock motsatsen, nämligen att de patienter som ersatte 50 mkg T4 med 20 mkg T3 upplevde sin hälsa och livskvalitet överlägset bättre. TSH var oförändrat.
Kanske är det så att mängden T3 i majoriteten av tidigare studier varit mindre än 20 mkg, och att den förbättrade effekten därmed uteblivit. Som ni kan läsa längre ned så rekommenderar endokrinologerna nämligen inte dosen 20 mkg T3 vid tilläggsbehandling, utan istället 5–10 mkg, vilket skulle kunna ha avgörande betydelse.
Bengt Hallengren säger att det pågår en oseriös diskussion om naturligt sköldkörtelextrakt från gris (NDT) på nätet, och att det absolut inte finns några vetenskapliga belägg för att NDT skulle ha fördelar jämfört med syntetiskt T4. Om patienten inte återfår hälsan på Levaxin så är det kanske inte sköldkörteln som ställer till det, menar Hallengren och uppmanar läkarna att tänka på andra autoimmuna sjukdomar associerade med hypotyreos.
Men finns det ändå en subgrupp som kan vara i behov av en behandling med tillägg av T3? Frågar sig Hallengren.
Det verkar så, och det gäller dem med en polymorfism på OATP samt DIO2 (den senare är genen som styr omvandlingen av T4 till T3), berättar han. I en ny studie visade det sig att 16 procent av hypotyreospatienterna bar på den senare polymorfismen, som är en nedärvd mutation. Och dessa patienter svarade betydligt bättre på kombinationsbehandling T4 + T3, än övriga.
Det finns dock en studie från 2005 som visar att denna polymorfism inte har något med välmåendet att göra eller huruvida hypotyreospatienter mår bättre eller ej på tillägg av T3.
Problemet med tidigare studier som inte visat större effekt på kombinationsbehandling kan ha varit att man där fått med en stor andel patienter som redan mår bra på enbart T4. Dessa patienter har rimligen ingen nytta av läkemedel med T3, då deras omvandling av T4 till T3 fungerar tillfredsställande.
Är dagens diagnostik av hypotyreos otillräcklig? Frågar sig Hallengren.
Blodet avspeglar inte alltid hur det står med metabolismen i centrala nervsystemet. Han välkomnar därför den forskning på sköldkörtelhormon i spinalvätska som Stefan Sjöberg utför. Urinproven tar Hallengren dock starkt motstånd ifrån.
Mark Starr är ”ude i de blå”
För att återgå till inledningen och Ove Törrings föredrag med titeln: ”Hypotyreos typ 2 – finns det?”, så inleds detta med en stor bild på dr Mark Starrs bok ”Hypothyroidism type 2”. Törring berättar att han träffat Mark Starr i Stockholm i september 2009 och att han är en trevlig och försynt man. Men, för att uttrycka sig som man säger i Danmark, så är han ”helt ude i de blå”. Mark Starr är smärtläkare och har ingen vetenskaplig förankring, ändå kan han skriva en bok som han kallar ”Hypotyreos typ 2”. Boken har Törring läst tre gånger, och han summerar budskapet så här:
– Hypotyreos typ 2 beskrivs som perifer resistens mot sköldkörtelhormon (helt felaktigt enligt Törring eftersom denna diagnos finns, är en mycket ovanlig sjukdom som drabbar 1 på 50 000 och upptäcks redan i barndomen)
– Hypotyreos typ 2 är vidare en defekt på mitokondriefunktionen (även detta felaktigt enligt Törring)
– Hypotyreos typ 2 innebär en sänkt basal kroppstemperatur
– Samt en sänkt basal metabolism, BMR
– Blodprov visar normala värden
– Diagnosen ställs genom urinprov
– Behandling ges med Armour Thyroid i överdos
Trots att Törring har läst boken tre gånger har han förstått det som att Mark Starr ställer diagnos genom urinprov. Detta är dock felaktigt, Mark Starr ger inga sådana rekommendationer, varken i bokform, på nätet eller muntligt.
Armour Thyroid i överdoser ges även av svenska läkare i Stockholm som behandlar så kallad hypotyreos typ 2, vilket är otroligt farligt menar Törring som har fått in ett par sådana felbehandlade patienter. Dessa har gått på så höga doser som 3–3,5 grains Armour Thyroid, vilket skulle motsvara 300–350 mkg Levaxin (jämfört med genomsnittsdosen som är 150 mkg).
Fler felaktigheter:
1) Det finns i Stockholm inga läkare som genomgående behandlar med överdoser av Armour Thyroid. De två läkare han tänker på behandlar med Levaxin i första hand.
2) Preparat som Erfas Thyroid och Naturethroid har tagit över efter Armour Thyroid, som inte är inte är ett så vanligt förekommande NDT-preparat längre.
3) 1 grain NDT motsvarar INTE 100 mkg Levaxin.1 grain innehåller cirka 38 mkg T4 och cirka 9 mkg T3. Detta kan översättas till cirka 60-65 mkg Levaxin, vilket också en studie där man jämfört TSH hos dem som går på Levaxin med dem som går på NDT, visar. Det är skrämmande att en endokrinolog som lär ut denna ”kunskap” inte har granskat fakta, och därmed ansvarar för att sprida felaktig information till landets läkare. (Det är också synd att denna desinformation finns att hitta på hemsidan för Armour Thyroids tillverkare, för det är troligtvis därifrån Törring hämtat informationen.) Enligt en mer korrekt översättningstabell blir de mängder Törring kallar för överdoser betydligt mer humana. 3–3,5 grains NDT är lika med 180–210 mkg Levaxin.
Urinprov med bestämning av T4 och T3 är bortkastade pengar
Detta menar Törring som tycker synd om målgruppen för detta prov, där de drabbade ofta är sjukskrivna, ”utbrända”, har besökt många olika läkare och som nu griper i ett sista halmstrå. Törring har försökt att få information om hur dessa urinanalyser går till, men har inte fått svar när han frågat Scandlab, som är ett av de företag som distribuerar analyserna. Enligt Jens Faber i Köpenhamn finns ingen korrelation mellan Genova Diagnostics urinanalyser och de urinanalyser som användes på 70-talet då blodproven inte var tillräckligt väl utvecklade. (Om detta är bra eller dåligt förtäljer inte historien.)
Ove Törring vill att läkarna hjälper till att sätta stopp för begreppet hypotyreos typ 2. Södersjukhuset i Stockholm där Törring är verksam får flera remisser med ”hypotyreos typ 2?” dagligen, och han får många mejl med frågor i ämnet. Istället ska läkare tänka på att om en patients TSH höjs med 1,0 eller mer, exempelvis från 0,8 till 1,8, kan detta vara förenat med symtom för patienten. Om behandlingen uteblir kommer många av dem att senare utveckla en hypotyreos som även syns i blodprovet, och deras symtom med detta förvärras.
Istället för att remittera dessa patienter till endokrina mottagningar kan primärvårdsläkare överväga att behandla dessa patienter, innan tillståndet förvärras. Kriterier för behandlingsförsök är om patienten har lätta symtom på hypotyreos, som inte kan förklaras på annat sätt, och att TPOak eller cytologi visar på autoimmun process i sköldkörteln. Fler faktorer att titta på: autoimmun sköldkörtelsjukdom i släkten (hereditet), patienten har struma, har återkommande missfall och/eller infertilitetsproblematik.
Riktvärde för behandling är ett TSH runt 1,0. Det kan ta 6–8 veckor innan vävnaderna anpassat sig till en doshöjning och för centrala nervsystemet kan det ta ännu längre tid.
Ove Törrings recept för de patienter som inte blir bra på Levaxin:
– Uteslut andra orsaker (framför allt sjukdomar som ingår i APS och APS 2).
– Optimera Levaxindosen. Våra system är så känsliga att 50–75 mkg i veckan kan göra stor skillnad i måendet.
Behandling med Liothyronin är eventuellt mindre lämpat för primärvården. Vissa patienter kan vara i behov av Liothyronin, och då är det 5–10 mkg Liothyronin som gäller, menar Ove Törring.
Törring avslutar sitt föredrag med att säga att han nu ska berätta något som är nytt och kanske kontroversiellt:
Vid behandling av hypotyreos ligger värdena som tillämpas mellan 0,5–2. För gravida eller kvinnor som försöker bli gravida ska inte TSH-värdet överstiga 2,0, oavsett om kvinnan har en tidigare diagnostiserad hypotyreos eller inte. Ändå ligger TSH-gränsen för när läkare ska överväga behandling på 3,5–4,5.
Kanske ska vi vara mer frikostiga med behandlingsförsök? Frågar sig Törring.
Och ger som exempel kolesterolvärden, där det idag finns en övre referens, en interventionsgräns och en nedre referensgräns.
